评估重症患者应用延长和间断透析美罗培南方案的

本期文章PHP和评论，我们邀商量到北京协和医院风湿热病理学科副儿科王郝博士，王郝博士 2006-2008 年美国风湿热病理学量化所访问学者；2008-2010 之前华病理学会风湿热病理学分会工作秘书；2013 年担任之前国医师协会风湿热医师分会青年组小组全近现代委员；发表格 SCI 论文十余篇。

王郝博士

本期他将PHP的原文题目是：Evaluation of Meropenem Extended Versus Intermittent Infusion Dosing Protocol in Critically Ill Patients ，原文出自：Journal of Intensive Care Medicine 2018，具体PHP章节如下：

取材

脓毒症是 ICU 风湿热症状复发和丧命的主要诱因。β-胺类抑止生素被认为是化疗疑似革兰氏阴性（GN）病毒感染的风湿热症状的第一线科学知识病理学上。这些症状由于分布量增加、消化道清除增强、靶第三组织穿透毁坏以及蛋白相辅相成发生变化而发生变化了口服动力学 (PK)。在药效学（PD）不足之处，为了达到最大杀菌剂活性，确实需要长星期口服暴露，直到高于微生物最小抑制电导所部（MIC）的 100%。这些难题使得风湿热症状系统设计β-胺类类口服的麻醉成为同样。

优化β-胺类的 PK/PD 必须考虑疟疾的情况严重程度以及风湿热症状之前观察到的 PK/PD 转变。使口服未相辅相成部分或产物星期大于 MIC(fT>MIC) 的一种方法是来得长β-胺类给药前夕的减压星期。来得长输液（PI）包含来得长输液（EI）和小规模减压（CI）意绘出。EI 被定义为小规模 3 到 4 时长的输液，而 CI 是以恒定速所部小规模 24 时长的不有数断输液。有数歇减压是同义在较短的星期内获取一种口服，通常为每天多次获取β-胺类 30 至 60 分钟。

最近的量化评量相异β-胺类抑止生素，包含抑止生素、头孢菌素和化合物青霉烯抑止生素的肝脏电导所部，以 PI(CI/EI) 与有数歇减压较为，得出论断，PI 来得能达到 100%fT>MIC。然而，这些量化未能确切 PI 对流行病学结果的制约。这些量化探测了β-胺类的肝脏电导所部，这对于风湿热症状是很好的，但在流行病学生存环境之前仍然必用。

美罗培南常作为科学知识性抑止生素用于致病诱发和耐药 GN 的风湿热症状。只有少数小抽样量化评量了美罗培南 PI 在风湿热症状之前的流行病学。这些量化仅局限罹患医院获得性或呼吸机具体性心脏病或用到 CI 的风湿热症状，CI 在本私人机构由于药品稳定性难题而必取。此则有，这些量化还发现，对于 MIC 值很高的 GN 有机体症状，大大提高目标达成所部有益。为了优化风湿热症状美罗培南的麻醉，我们 2014 年 3 月底在药剂学风湿热监护医院 (MICU) 之前，开始试行美罗培南来得长减压 (EIM) 建议 (第一次麻醉将近 30 分钟，随后每次麻醉将近 3 时长)。

建议

本量化的目的是较为情况严重脓毒症或致病诱发症状不感兴趣有数歇减压美罗培南（IIM）建议与 EIM 建议的结果。在纽约市一个 791 张床的周边地区三级病理学之前心的 18 张床的 MICU 之前，所有在 2012 年 1 月底 1 日至 2014 年 1 月底 31 日或 2015 年 1 月底 1 日至 2017 年 1 月底 31 日前夕先搬进 MICU 并不感兴趣美罗培南化疗的症状原则上按星期依序透过侵先入性。纳先入量化的症状大于 18 岁，开始系统设计美罗培南时先搬进 MICU，不感兴趣将近 72 时长的美罗培南化疗情况严重脓毒症或致病诱发综合征。

美罗培南的麻醉，根据我们的 EIM 建议，CrCl>50 mL/min 的症状每 8 时长麻醉美罗培南 1 g 将近 3 时长。 IIM 建议第三组之前，CrCl＞50 毫升/分钟的症状不感兴趣美罗培南 500 mg，每 6 时长减压 30 分钟。根据量化建议，相异增重和相异消化道功能的症状，修正口服麻醉和用到有数隔。

结果

总共 667 名症状之前，共 148 名症状，52 名（35%）EIM 建议症状和 96 名（65%）IIM 建议症状透过量化。总的来说，148 实有症状的平原则上年龄为 68 岁，mAPACHE II 平原则上分为 19 分，SOFA 平原则上分为 6 分，在美罗培南化疗前夕主要化疗有血管升压口服化疗（80%）和机械输液（47%）。EIM 建议与 IIM 建议第三组在年龄、异性恋、两条线症状人口数量统计学（增重、增重同义数）和疟疾情况严重程度平原则上分不足之处未近似于之处。然而，与 EIM 建议第三组相对于，IIM 建议第三组有来得多的肾功能不全症状，如美罗培南化疗开始时表格现为很高的肝脏肌酐（1.4vs 1.1 mg/dL；P =.051）和高于的 CrCl（38vs 53 mL/min；P =.032）。

先入 ICU 前出院冬至的之前位数（1 比 2 天；P =.776）和美罗培南开始前 ICU 的出院星期之前位数（2 比 2 天；P =.753）在 EIM 和 IIM 建议第三组未近似于之处。美罗培南是 42.5% 的症状之前首选的 GN（革兰革兰氏）抑止生素。在 EIM 与 IIM 建议第三组之前，只有少数症状在转用美罗培南（9 实有症状；15%[4/27]vs 9%[5/58]）之前不感兴趣了不适当的初始抑止 GN 化疗。所有初始 GN 化疗不当的症状在之前有数 1 天（IQR：0.5-2.5 天）内改用美罗培南。两第三组有数 ICU 总平原则上出院冬至近似于（13 天与 10 天；P = 08）。

只有 30% 的症状为不明病毒感染源的情况严重脓毒症/致病诱发。呼吸道病毒感染是美罗培南最典型的同义征（35%），其次为菌血症（13%）。40% 的症状 GN 养成阳性（EIM 建议第三组 44%，IIM 建议第三组 38%，P = 534）。最典型的 GN 微生物为大肠埃希菌（26/59；44%）和心脏病于其菌.（16/59；27%）。在可获得的 MIC 原始数据的 37% 的症状之前，GN 微生物较强低美罗培南 MIC（两第三组的 MIC 之前位数原则上

美罗培南的麻醉频所部分布有很大近似于之处，IIM 建议与 EIM 建议第三组相对于，化疗开始时消化道麻醉修正所部极高（65% 对 39%，P =.004）。EIM 建议第三组之前联合行动抑止 GN 的化疗所部极高（64% 对 46%，P =.06），但无统计学意义。与美罗培南联合行动用到的最典型的抑止 GN 制剂是酰丙酸类口服（50% 比 38%；P＝195）。美罗培南的化疗星期（8 天对 7.5 天；P =.795）和 GN 联合行动化疗（1 天对 1.5 天；P =.61）在 EIM 建议第三组与 IIM 建议第三组之前分别近似于。

总体而言，30%（45/148）的症状在 ICU 丧命。IIM 建议第三组 ICU 丧命所部很大高于 EIM 建议第三组（37%[35/96 实有] 与 19%[10/52 实有]；P =.032；）。根据初步结果的估计制约大小，与 IIM 相对于，预计不感兴趣 EIM 的每 6 名症状将下降 ICU 丧命所部一人。为了确切与 ICU 丧命所部具体的单独凶险因素所，用到 Cox 分之一凶险度来确切凶险比（表格 4）。多数组量化包含单因素所量化的很大数组（美罗培南开始时的 SCr、美罗培南每日麻醉、慢性肝病、SOFA 平原则上分、IIM 第三组）。分别在必需 2、必需 3 和必需 4 去除美罗培南开始时的 SCr、慢性肝病和美罗培南日麻醉。IIM 第三组未修正凶险比（HR）为 2.379（95% 可信区有数：1.174～4.821），P＝016。修正 SOFA 平原则上分后，IIM 第三组的 HR 为 3.653（95% 置信区有数：1.689-7.918），P =.001（表格 4）。绘出 2 说明了了 SOFA 平原则上分修正后的共存切线。

EIM 建议第三组的流行病学简便很大高于 46%[44/96 实有]，P = 0005，主要表格现为较短的血管升压药小规模星期（大致相同 2 天 [IQR：1-4 天] 和 3 天 [IQR：2-6 天]；P = 038）和很高的血白细胞两国之间所部，在 EIM 第三组（87% 实有（33/38 实有）vs 51% 实有（33/65 实有），n＝001；P＝001）。

化疗终结时的微生物学简便在各第三组之有数是近似于的，在 23%（11/48）症状之前重复养成证实（表格 3）。从美罗培南开始化疗算起，退烧星期（3 天 [IQR：2-4 天] 比 2 天 [IQR：1-4 天]；P =.637），白细胞两国之间星期（4 天 [IQR：2-7 天] 比 5 天 [IQR：3-8 天]；P =.339），拔管星期（7 天 [IQR：4-11 天] 比 6 天 [IQR：4-9 天]；P = 1.0）在 EIM 与 IIM 第三组之前也分别近似于（表格 3）。

量化论断

在罹患情况严重脓毒症或致病诱发的 MICU 症状和较强低 MIC 的 GN 微生物之前，用到 EIM 建议获取美罗培南，ICU 丧命所部高于且流行病学治愈所部很高。量化断定，EIM 建议的或许不仅局限较强很高 MIC 的 GN 有机体的症状，而且确实集中于由于疟疾情况严重程度而随之而来 PK/PD 匹配发生变化的风湿热症状。确切这种制约最大限度制定美罗培南在风湿热症状群体之前的最佳科学知识麻醉意绘出。

>> 王郝博士评论<<

在风湿热症状之前，为了改善治果，系统设计β-胺类类口服的麻醉和减压意绘出修正是必忽视的化疗目的，但 EIM 麻醉意绘出和 IIM 麻醉意绘出在以前的量化之前，发现了彼此之有数矛盾的结果，论断并不清晰。在这个单之前心回顾性量化之前，编者较为了风湿热症状的 EIM 与 IIM 麻醉意绘出。这是迄今为止在风湿热症状之前较为 EIM 麻醉意绘出和 IIM 麻醉意绘出的最大量化。量化发现对于情况严重脓毒症和致病诱发的症状，EIM 建议第三组 ICU 丧命所部很大降低，流行病学简便很大急剧下降，但在微生物健康人、ICU 停留星期和化疗星期不足之处两第三组未近似于之处。

此量化之前有以下几点毫无疑问追捧：

1、量化支持了对于情况严重脓毒症和致病诱发的症状，应该用到来得长减压星期的意绘出。

2、与同类型量化相异， EIM 建议第三组对美罗培南敏感的 GN 微生物，低 MIC 症状较强高于的丧命所部和极高的流行病学治愈所部。

3、EIM 第三组量化设计和理论上用到麻醉都要高于 IIM 第三组，虽然是有既往量化参考，但本量化之前并未探测血药电导所部，有确实提示除了减压星期则有，总麻醉也非常必忽视。

4、IIM 第三组修正来得多的根据肾功能修正麻醉，但量化之前未确切的断定肌酐健康人的算出方式为，风湿热症状理论上肌酐健康人的转变确实非常复杂，有确实过低估计健康人并由此下降口服麻醉。

5、量化是在两个相异星期段较为，显然治果则会有制约。

总之，量化让我们来得多的追捧口服麻醉和减压方式为，说明了出相异的抑止菌口服管理建议能很大改善流行病学结果。对于风湿热症状用到美罗培南时，来得多的麻醉和来得长的减压星期确实来得有效。

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